logo
AANMELDEN

Aanmelden

Wilt u uw kind/jongere aanmelden bij Guus, dan kunt u het onderstaande formulier invullen. Wanneer je 16 jaar of ouder bent, dan mag je het eventueel ook zelf invullen. We hebben een indicatie nodig vanuit de gemeente of een verwijsbrief van de huisarts of specialist.

In de verwijsbrief moet worden aangegeven:

  • Betreft het een verwijzing voor basis JGGZ of specialistische JGGZ
  • Een korte omschrijving van de aanmeldklachten
  • Een handtekening van de verwijzer, datum en evt. stempel

    Aanmeldformulier

    Persoonlijke gegevens kind/jongere


    manvrouw

    Contact gegevens kind/jongere

    Zorggegevens

    Gezinssituatie:


    JaNee


    JaNee (Indien één van de ouders met ouderlijk gezag geen toestemming geeft, kunnen wij geen onderzoek en/of behandeling starten.)


    Invullen indien van toepassing. Graag met telefoonnummer en e-mailadres.

    Behandeling


    JaNee


    JaNee


    Als er meerdere klachten zijn, noemt u dan aub de klacht die het meest op de voorgrond staat als eerste en dan de volgende en zo verder.


    Indien van toepassing, geef aan bij wie of welke instelling, voor welke klachten en waarom de behandeling is gestopt.


    Relevante gegevens over het gezin. Bijzondere gebeurtenissen in het gezin (bv. scheiding, werkeloosheid, ziekte, conflicten, etc.).


    Relevante gegevens over het kind of de jongere, zoals school, vrije tijd, vriendschappen, gezondheid en persoonlijke kenmerken.


    Relevante gegevens over het kind of de jongere, zoals school, vrije tijd, vriendschappen, gezondheid en persoonlijke kenmerken.


    Bijvoorbeeld van school? Geef een beschrijving.

    © 2017 Alle rechten voorbehouden