logo
AANMELDEN

Aanmelden

Wilt u uw kind/jongere aanmelden bij Guus, dan kunt u het onderstaande formulier invullen. Wanneer je 16 jaar of ouder bent, dan mag je het eventueel ook zelf invullen. We hebben een indicatie nodig vanuit Porthos/het CJG of een verwijsbrief van de huisarts of specialist.

In de verwijsbrief moet worden aangegeven:

  • Betreft het een verwijzing voor basis GGZ of specialistische GGZ
  • Een korte omschrijving van de aanmeldklachten
  • Een van handtekening van de verwijzer, datum en evt. stempel

Aanmeldformulier

Persoonlijke gegevens kind/jongere


manvrouw




Contact gegevens kind/jongere



Zorggegevens



Gezinssituatie:


JaNee


JaNee (Indien één van de ouders met ouderlijk gezag geen toestemming geeft, kunnen wij geen onderzoek en/of behandeling starten.)


Invullen indien van toepassing. Graag met telefoonnummer en e-mailadres.



Behandeling


JaNee


JaNee


Als er meerdere klachten zijn, noemt u dan aub de klacht die het meest op de voorgrond staat als eerste en dan de volgende en zo verder.


Indien van toepassing, geef aan bij wie of welke instelling, voor welke klachten en waarom de behandeling is gestopt.


Relevante gegevens over het gezin. Bijzondere gebeurtenissen in het gezin (bv. scheiding, werkeloosheid, ziekte, conflicten, etc.).


Relevante gegevens over het kind of de jongere, zoals school, vrije tijd, vriendschappen, gezondheid en persoonlijke kenmerken.


Relevante gegevens over het kind of de jongere, zoals school, vrije tijd, vriendschappen, gezondheid en persoonlijke kenmerken.


Bijvoorbeeld van school? Geef een beschrijving.