Aanmelden

Aanmeldformulier

Persoonlijke gegevens kind/jongere

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)
manvrouw

Geboortedatum (verplicht)

Geboorteplaats (verplicht)

Contact gegevens kind/jongere

Uw naam (verplicht)

Relatie tot kind/jongere (verplicht)
moedervadervoogdpleegoudern.v.t.

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

E-mail (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Evt. telefoon kind/jongere

Evt. e-mail kind/jongere

Zorggegevens

Burgerservicenummer aangemelde cliënt (verplicht)

Documentnummer van ID/paspoort (verplicht)

Naam huisarts (verplicht)

Naam school (verplicht)

Gezinssituatie:

Burgelijke staat ouders (verplicht)
selecteergetrouwdsamenwonendgescheideneen van de ouders is overledenanders

Kunnen ouders samen voor een intake gesprek komen? (verplicht)
JaNee

Wie heeft het gezag? (verplicht)
selecteerbeide oudersvadermoedervoogd

Geven beide ouders toestemming? (verplicht)
JaNee (Indien één van de ouders met ouderlijk gezag geen toestemming geeft, kunnen wij geen onderzoek en/of behandeling starten.)

Afwijkend adres ouder

Invullen indien van toepassing. Graag met telefoonnummer en e-mailadres.

Behandeling

Is Jeugdzorg betrokken? Zo ja, wie heeft gezag? (verplicht)

Is pleegzorg betrokken? (verplicht)
JaNee

Is er sprake van OTS (Onder Toezicht Stelling)? (verplicht)
JaNee

Wat is de reden dat er nu hulp gezocht wordt bij Guus? (verplicht)

Als er meerdere klachten zijn, noemt u dan aub de klacht die het meest op de voorgrond staat als eerste en dan de volgende en zo verder.

Hoe lang bestaan de klachten al? (verplicht)

Is er een reden te noemen voor het ontstaan van de klachten? (verplicht)

Is er eerder psychologische hulp geweest? (verplicht)

Indien van toepassing, geef aan bij wie of welke instelling, voor welke klachten en waarom de behandeling is gestopt.

Gezinssamenstelling (verplicht)

Relevante gegevens over het gezin. Bijzondere gebeurtenissen in het gezin (bv. scheiding, werkeloosheid, ziekte, conflicten, etc.).

Ontwikkeling kind/jongere (verplicht)

Relevante gegevens over het kind of de jongere, zoals school, vrije tijd, vriendschappen, gezondheid en persoonlijke kenmerken.

Medicatie? Zo ja welke medicatie? (verplicht)

Wat is uw hulpvraag? (verplicht)

Relevante gegevens over het kind of de jongere, zoals school, vrije tijd, vriendschappen, gezondheid en persoonlijke kenmerken.

Is er ook een hulpvraag van anderen? (verplicht)

Bijvoorbeeld van school? Geef een beschrijving.

Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn? (verplicht)

Opmerkingen (verplicht)